[Nom
et prénom du demandeur]
[Coordonnées]
Affaire
numéro : [numéro
de dossier de l'affaire]
[Madame/
Monsieur]
le juge d'instruction
Service du greffe
[Adresse
de la juridiction d'instruction]
[Ville],
le [date]
Objet : appel d'une ordonnance de
non-informer
Lettre
recommandée AR
[Madame/
Monsieur] le juge d'instruction,
Je soussigné(e)
[Madame/ Monsieur] [nom
et prénom], né(e)
le [date] à [lieu],
domicilié(e) à [adresse
précise] et agissant en qualité de partie civile
dans le dossier d'instruction numéroté [numéro
de dossier].
Par la présente,
j'interjette appel de l'ordonnance de non-informer que vous avez
prise et qui me fut [signifiée/
notifiée] le [date précise
de la notification ou de la signification] par [moyen
oral ou écrit de signification ou notification].
Cependant, je
m'oppose à cette décision dans la mesure où
[explication claire et précise d'une
telle opposition].
Dès lors,
je forme un recours à l'encontre de ladite ordonnance et ce,
en vertu de l'article 186 du Code de procédure pénale.
En vous
remerciant pour l'attention que vous porterez à ce
courrier, je vous prie d'agréer, [Madame/
Monsieur] le juge d'instruction, l'expression des mes
salutations distinguées.
[Signature]