[nom
et prénom du demandeur]
[coordonnées]
Affaire
numéro : [numéro
de dossier de l'affaire]
[Madame/Monsieur]
[nom],
juge d'instruction
Service du greffe
[adresse
de la juridiction d'instruction]
[ville],
le [date]
Objet : Demande tendant à prescrire un
examen médical ou psychologique
Lettre
recommandée AR
[Madame/Monsieur]
le juge d'instruction,
Je soussigné(e)
[Madame/Monsieur] [nom
et prénom], né(e) le [date]
à [lieu], domicilié(e)
à [adresse précise] et agissant en
qualité de [partie civile/personne mise en
examen] dans le dossier d'instruction numéroté [numéro
de dossier].
Par la présente,
je sollicite de votre haute autorité la prescription d'un examen
[médical/psychologique/médical et
psychologique] [me concernant/sur la
personne de [Madame/Monsieur] [nom et prénom]], mis(e)
en examen.
Une telle mesure
semble en effet utile à la procédure ainsi qu'à la manifestation
de la vérité puisque
Selon le cas
elle
permettrait de vérifier une éventuelle abolition ou altération du
discernement du mis en examen au moment des faits.
l'état physique ou psychique du
mis en examen s'oppose à une éventuelle détention provisoire.
[...]
De facto, je vous
saurai gré de bien vouloir prescrire la mesure mentionnée et ce, en
vertu de l'article 81 du Code de procédure pénale.
En vous
remerciant pour l'attention que vous porterez à ce courrier, je
vous prie d'agréer, [Madame/Monsieur]
le juge d'instruction, l'expression des mes salutations
distinguées.
[Signature]