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[Nom
& prénom]
[Adresse]
[Coordonnées
du procureur de la République]
[Adresse]
[Date]
Recommandé
avec AR
Objet Plainte pour atteinte involontaire à mon
intégrité physique ayant entraîné une incapacité de travail
inférieure à trois mois
Madame, Monsieur
le Procureur de la République,
J'ai l'honneur de
porter à votre connaissance les faits suivants.
Le [date
des faits], [indiquer la nature des
faits en précisant si vous avez été mordu par un chien, si vous
vous êtes blessé en faisant une chute sur un sol qui était
glissant alors qu'il n'aurait pas dû l'être, si vous avez été
victime d'un accident de voiture ou si votre blessure résulte d'une
autre cause]. Cet incident est dû au fait qu'une personne a
manqué à son obligation de vigilance. Je suis donc conduit(e)
à déposer plainte contre cette personne.
Je vous adresse
ci-joint le certificat établi par le médecin qui a constaté mes
blessures et qui m'a prescrit un arrêt de travail d'une durée de
[x] jours.
En vous
remerciant à l'avance de donner à cette affaire la suite qui semble
s'imposer, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur le Procureur de
la République, l'expression de mes sentiments respectueux.
[Signature]
