[Nom
& prénom]
[Adresse]
Madame,
Monsieur le responsable
Trésor
public, service amende
[Adresse
du service compétent]
[Ville],
le [date]
Objet : Demande de remise du bordereau de
situation des amendes et condamnations pécuniaires.
Lettre recommandée AR
Madame, Monsieur le responsable,
Je soussigné [Madame/Monsieur
X] (cf copie de ma pièce d'identité nationale)
et me permets de solliciter votre bienveillance afin de requérir de
vos services la remise du bordereau de situation des amendes et
condamnations pécuniaires.
Le cas échéant
Je suis en effet titulaire d'un
véhicule de marque [X]
et immatriculé [X]
(cf copie de la carte grise ci-jointe).
Ainsi je vous saurai gré de me faire
parvenir une copie dudit bordereau par voie postale.
En vous remerciant pour l'attention
que vous porterez à ce courrier, je vous prie d'agréer, Madame,
Monsieur le responsable, l'expression des mes salutations
distinguées.
[Signature]