[Nom
& prénom]
[Adresse]
N° de l'avis de l'amende : [numéro]
Monsieur
l'Officier du Ministère public
[Adresse
figurant sur le PV]
[Ville],
le [date]
Objet : Demande d'exonération d'un
procès-verbal.
Lettre recommandée AR
Monsieur l'officier du Ministère
public,
Je me permets de solliciter votre
bienveillance afin de requérir de votre autorité l'exonération
d'un procès-verbal dressé à mon encontre.
Je suis en effet le destinataire d'un
PV numéroté [numéro
du PV] faisant suite à une infraction constatée
à mon encontre le [date
figurant sur le PV] à [lieu
figurant sur le PV] (cf copie/original du PV).
Cependant, je demande à être
exonéré de cette infraction puisque [motivations
claires et précises en fait et/ou en droit de la demande
d'exonération. Exemple : véhicule volé ou détruit à la
date des faits/véhicule cédé, prêté ou loué à une tierce
personne au moment des faits].
En atteste(nt) d'ailleurs le(s)
document(s) ci joint(s) : [tout
document tendant à appuyer vos propos : dépôt de plainte pour
vol ou destruction, certificat de cession du véhicule, attestation
d'un tiers détenteur du véhicule au moment des faits...]
Ainsi, pour ce(s) motif(s), je
requiers une exonération de la contravention sus-citée comme le
prévoit l'article 529-2 du Code de procédure pénale.
En vous remerciant pour l'attention
que vous porterez à ce courrier, je vous prie d'agréer, Monsieur
l'Officier du Ministère public, l'expression des mes salutations
distinguées.
[Signature]