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Modèle de lettre :Demande de sortie de courte durée dans le cadre d'une hospitalisation sans consentement

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Sommaire

  • À quoi sert ce modèle de contrat ?
  • Notice : Demande de sortie de courte durée dans le cadre d'une hospitalisation sans consentement
  • Exemple de contrat

À quoi sert ce modèle de contrat ?

Une personne souffrant de troubles graves nécessitant une prise en charge immédiate et une surveillance constante peut, à la demande d'un tiers, faire l'objet d'une hospitalisation sans son consentement et ce, en vertu de la loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.

Cependant, l'intéressé conserve, au cours de son hospitalisation, certains droits. Parmi ceux-ci, l'individu est en droit de demander une permission de sortie. Cette dernière n'est possible que pour une durée maximale de douze heures et doit être motivée par l'une des raisons suivantes :

  • motifs thérapeutiques ;
  • nécessité de remplir des obligations administratives ou légales.

Notice : Demande de sortie de courte durée dans le cadre d'une hospitalisation sans consentement

La demande de sortie de courte durée dans le cadre d'une hospitalisation sans consentement émane de l'intéressé lui-même ou d'un tiers. La requête doit être adressée au directeur d'un établissement dans lequel l'individu est hospitalisé.

La personne adressera un courrier simple dans lequel elle précisera :

  • les raisons pour lesquelles elle sollicite cette sortie ;
  • l'identité de la personne désignée pour l'accompagner dans le cas où la demande serait acceptée.

Modèle de lettre

[Nom & prénom]

[Adresse]

[Madame la Directrice/Monsieur le Directeur]

[Nature et nom de l'établissement spécialisé]

[Adresse]

[Ville], le [date]

Objet : demande de sortie de courte durée dans le cadre d'une hospitalisation sans consentement

Lettre recommandée AR

[Madame la Directrice/Monsieur le Directeur],

Si la demande est effectuée par le ou la patient(e) :

Je soussigné(e) [Madame/Monsieur] [Nom & prénom], né(e) le [date] à [lieu], domicilié(e) à [adresse précise] et exerçant la profession de [profession], par la présente, demande à bénéficier d'une sortie de courte durée.

Si la demande est effectuée par un tiers :

Je soussigné(e) [Madame/Monsieur] [Nom & prénom], né(e) le [date] à [lieu], domicilié(e) à [adresse précise] et exerçant la profession de [profession], par la présente, demande à ce que [Madame Monsieur] [Nom & prénom] né(e) le [date] à [lieu] et hospitalisé(e) au sein de votre établissement depuis le [date] bénéficie d'une permission de sortie de courte durée.

Si le tiers entretient avec le ou la patient(e) un lien amical :

Je précise que j'entretiens avec cet individu un lien amical.

Si le tiers entretient avec le ou la patient(e) un lien familial :

Je précise que j'entretiens avec cet individu un lien familial [indiquer le lien familial].

Si la sortie est effectuée pour un motif thérapeutique :

Cette sortie est motivée par un motif thérapeutique : [indiquer le motif thérapeutique].

Si la sortie est effectuée en raison d'obligations légales ou administratives :

Cette sortie est motivée par la nécessité d'accomplir des obligations légales ou administratives : [indiquer les obligations légales ou administratives].

Si la demande est effectuée par le ou la patient(e) :

Enfin, au cas où cette demande serait acceptée je désigne [Madame/Monsieur] [Nom & prénom] tiers de confiance, afin d'accomplir un rôle d'accompagnement au cours de cette sortie.

Si la demande est effectuée par un tiers :

Enfin, au cas où cette demande serait acceptée je désigne, en concertation avec la personne hospitalisée, [Madame/Monsieur] [Nom & prénom] tiers de confiance, afin d'accomplir un rôle d'accompagnement au cours de cette sortie.

En vous remerciant de l'attention que vous porterez à ma demande, je vous prie d'agréer, [Madame la Directrice/Monsieur le Directeur], l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]

Demande de sortie de courte durée dans le cadre d'une hospitalisation sans consentement en PDF

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