[Nom
& prénom]
[Adresse]
[Nom
du lieu de détention]
[Adresse
du lieu de détention]
Fonds de garantie
des victimes des actes de terrorisme et d'autres infractions
64, rue Defrance
94682 Vincennes
Cedex
[Ville],
le [date]
Objet : requête en vue d'échelonner le remboursement d'un
fonds de garantie
Lettre recommandée AR
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e)
[Madame/Monsieur]
[Nom
& prénom], né(e)
le [date]
à [lieu]
et domicilié(e)
à [adresse
précise], par la présente, forme auprès de
l'organisme que vous représentez une demande d'échelonnement d'une
indemnisation pécuniaire.
Je soussigné(e)
[Madame/Monsieur]
[Nom
& prénom], né(e)
le [date]
à [lieu]
et actuellement incarcéré(e)
à [lieu
de détention], par la présente, forme auprès
de l'organisme que vous représentez une demande d'échelonnement
d'une indemnisation pécuniaire.
En effet, j'ai été condamné(e)
par un jugement du tribunal de police [lieu
du tribunal de police], le [date
de la décision], pour des faits qualifiés de
[indiquer
le nom et la nature des faits reprochés]. À
cette occasion, il a été décidé que je devais indemniser [la/les]
victime(s)
de l'infraction [Madame/Monsieur/Mesdames/Messieurs]
[Nom
& prénom] à hauteur de [x]
euros.
En effet, j'ai été condamné(e)
par un jugement du tribunal correctionnel [lieu
du tribunal correctionnel], le [date
de la décision], pour des faits qualifiés de
[indiquer
le nom et la nature des faits reprochés]. À
cette occasion, il a été décidé que je devais indemniser [la/les]
victime(s)
de l'infraction [Madame/Monsieur/Mesdames/Messieurs]
[Nom
& prénom] à hauteur de [x]
euros.
En
effet, j'ai été condamné(e)
par un jugement de la cour d'assises [lieu
de la cour d'assises],
le [date
de la décision],
pour des faits qualifiés de [indiquer
le nom et la nature des faits reprochés].
À cette occasion, il a été décidé que je devais indemniser
[la/les]
victime(s)
de l'infraction [Madame/Monsieur/Mesdames/Messieurs]
[Nom
& prénom]
à hauteur de [x]
euros.
Par suite, votre organisme a été
saisi et il fut convenu que je rembourse le fonds de garantie selon
les modalités suivantes : [indiquer
l'échéancier initialement prévu].
Cependant, je suis actuellement sujet
à d'importantes difficultés financières. En effet, [indiquer
clairement et précisément les difficultés invoquées].
Aussi, je tiens à préciser que mes ressources
[quotidiennes/mensuelles/trimestrielles/annuelles]
s'élèvent à [x]
euros et correspondent à [indiquer
le nom et la nature des ressources].
Parallèlement, et pour cette même
période, je supporte des charges s'élevant à [x]
euros, car je verse un loyer de [x]
euros à [indiquer
la personne ou la société destinataire du loyer].
Parallèlement, et pour cette même
période, je supporte des charges s'élevant à [x]
euros, car je verse une pension alimentaire de [x]
euros à [indiquer
la personne destinataire de la pension alimentaire].
Parallèlement, et pour cette même
période, je supporte des charges s'élevant à [x]
euros, car je rembourse un crédit de [x]
euros sur [x]
mois à [indiquer
la personne ou la société créancière].
Parallèlement, et pour cette même
période, je supporte des charges s'élevant à [x]
euros, ayant à ma charge [indiquer
la dépense assumée].
Dès lors, eu égard à ces motifs
invoqués, il m'est impossible de me conformer à l'échéancier
initialement prévu. Aussi, je propose à votre organisme de
ré-échelonner le remboursement de ma dette selon les modalités
suivantes : [indiquer
le nouvel échéancier proposé].
En vous remerciant de l'attention
que vous porterez à ma demande, je vous prie d'agréer, Madame,
Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]