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[Nom
& prénom]
[Adresse]
[Coordonnées
de l'hôpital ou de la clinique]
[Adresse]
[Date]
Objet : demande de communication des pièces
de mon dossier médical
Monsieur, Madame,
J'ai l'honneur de
vous rappeler que j'ai été soigné(e)
au sein de votre établissement dans le service du docteur [nom
du médecin responsable du service dans lequel vous avez été
soigné] du [date du début de votre
séjour] au [date de la fin de votre
séjour].
Cette
hospitalisation ayant été nécessitée par [nature
de l'infraction dont vous avez été victime], j'ai engagé
des poursuites pénales contre le responsable de cette infraction. Je
dois désormais constituer mon dossier de constitution de partie
civile et notamment réunir les documents qui démontrent mon
préjudice.
En conséquence,
je vous serais reconnaissant(e) de bien
vouloir m'adresser des copies de toutes les pièces de mon dossier
médical pour que la juridiction saisie puisse apprécier la nature
et la gravité des blessures que le délinquant m'a infligées.
En vous
remerciant à l'avance, je vous prie d'agréer, Monsieur, Madame,
l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]