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[Nom
& prénom]
[Adresse]
[Coordonnées
de la préfecture]
[Adresse]
Le
[date]
Recommandé
avec AR
Objet : Demande d'indemnisation d'un préjudice
subi lors d'une manifestation.
Monsieur, Madame,
J'ai le regret de
vous informer que j'ai subi un préjudice constitué par [éléments
qui caractérisent votre préjudice] à cause d'un [nature
du délit dont vous avez été victime] car, le [date
de l'incident], je me suis trouvé(e)
dans la rue [nom de la rue où la manifestation
s'est déroulée] à [nom de la ville]
où se déroulait une manifestation.
La responsabilité
de l'administration étant engagée en l'espèce, je suis
conduit(e) à vous demander la
réparation de mon préjudice qui s'élève au total à [x] €.
Ce total est constitué par :
des frais
médicaux s'élevant à [x] €,
[x] €
pour les frais de réparation des objets que j'avais sur moi,
une perte
de salaire de [x] € en raison du
fait que j'ai fait l'objet d'un arrêt de travail pendant [x]
jours.
Je vous adresse
ci-joints les documents justifiant ces frais et je vous demande de me
verser la somme totale indiquée ci-dessus.
En vous
remerciant à l'avance, je vous prie d'agréer, Monsieur, Madame,
l'expression de mes sentiments distingués.
[Signature]