[Nom
et Prénom]
[Adresse]
Monsieur le
Président du Tribunal Correctionnel de [ville]
[adresse]
Le
[date]
Recommandé avec A.R
Objet : constitution de partie civile suite
à une plainte pour conditions [de
travail / d'hébergement] contraires à
la dignité de la personne
Monsieur le Président,
Ayant reçu le [date
à laquelle le courrier vous informant de la date de l'audience
vous est parvenu] un courrier m'informant du
fait que l'individu contre lequel j'ai déposé plainte le [date
de votre plainte] pour conditions [de
travail / d'hébergement] contraires à ma
dignité va être jugé lors de l'audience du [date
de l'audience], je me constitue partie civile
pour obtenir la réparation de mon préjudice.
Je suis conduit à réclamer des
dommages-intérêts s'élevant au total à [montant] €
en raison du tort que cet individu m'a causé. En effet, ses
agissements ont été à l'origine des problèmes de santé dont je
souffre actuellement. Je vous adresse ci-joint les documents médicaux
qui attestent ces problèmes.
En vous remerciant très sincèrement à l'avance
de bien vouloir donner une suite favorable à ma demande, je vous
prie d'agréer, Monsieur le Président, l'expression de mes
sentiments respectueux.
[Signature]